Puede cumplimentar y enviar este formulario por Internet o bien imprimirlo y enviarlo por Fax al nº 91 652 83 80
| DATOS GENERALES DEL PARTICIPANTE |
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| *Nombre |
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| *1º Apellido |
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| *2º Apellido |
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| *Clínica |
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| *Dirección |
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| *Código Postal |
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| *Provincia |
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| *Localidad |
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| *País |
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| *Teléfono |
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| *Móvil |
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| *Fax |
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| *E-mail |
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| DATOS DE FACTURACIÓN |
| *Nombre y apellidos / Razón social |
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| *NIF / CIF |
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| *Dirección |
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| *Código Postal |
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| *Localidad |
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| *Provincia |
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| *País |
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MODALIDAD DE INSCRIPCIÓN | Antes del 21 de Octubre |
| Inscripción general 160 € |
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| Alumnos de postgrado, socios de SEI, SECIB, EFOSS, SICOI, SEMO, SIOLA 135 € |
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| Congreso + Taller 225 € |
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| Congreso + Taller alumnos de postgrado, socios de SEI, SECIB, EFOSS, SICOI, SEMO, SIOLA 195 € |
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Después del 21 de Octubre |
| Inscripción general 200 € |
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| Alumnos de postgrado, socios deSEI, SECIB, EFOSS, SICOI, SEMO, SIOLA 150 € |
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| Congreso + Taller 265 € |
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| Congreso + Taller alumnos de postgrado, socios de SEI, SECIB, EFOSS, SICOI, SEMO, SIOLA 210 € |
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Si se ha inscrito a uno o más talleres, por favor, indique en cual de ellos está interesado: |
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| "Modificación y mejora de los tejidos blandos perimplantarios" Universidad de Alcalá |
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| "Cirugía mínimamente invasiva" Universidad de Sevilla |
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| "Injertos en implantología oral" Universidad de Valencia |
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| "Aumento de cresta horizontal y vertical mediante el empleo de lámina cortical" Universidad Complutense |
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| "Manejo de complicaciones en implantología con el uso de biomateriales" Universidad Alfonso X |
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| "Fotografía digital" Olympus |
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FORMA DE PAGO | |
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Domiciliación bancaria |
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Ingreso / Transferencia en BBVA | Nº cuenta 0182 4919 70 0201533506
Muy importante: Indicar nombre y apellidos y como concepto Congreso 11/11. Enviar justificante por Fax 91 652 83 80 o email congreso@osteogenos.com
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| Cheque |
Enviar cheque nominativo y cruzado a nombre de Osteogenos S.r.l. junto con hoja de inscripción |
